Todesursache Wissenschaftlichkeit

Quelle: Frankfurter Allgemeine Zeitung vom 06.03.2013, Nr. 55, S. N5
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Evidenzbasierte Medizin darf nicht zum Fetisch werden

Im Laufe eines Tages treffen Ärztinnen und Ärzte eine große Zahl von Entscheidungen über Untersuchungs- und Behandlungsmethoden bei den von ihnen betreuten Patienten. Ausbildung, persönliche Erfahrung, Leitlinien und das Studium aktueller Literatur bilden hierfür eine wesentliche Basis. Zunehmend wird eine Orientierung an der Empirie im Sinne der evidenzbasierten Medizin gefordert. Welcher Anteil der täglichen klinischen Entscheidungen beruht aber tatsächlich auf evidenzbasierten Untersuchungen? Bei dem Entschluss, ein bestimmtes neues Chemotherapeutikum bei einer Krebserkrankung einzusetzen, würde man sicherlich "harte Daten" fordern, die untermauern, dass die Risiko-Nutzen-Konstellation bei dem neuen Präparat günstiger ist als bei dem Präparat, mit welchem der Patient bisher behandelt wurde, also beispielsweise ein signifikant längeres Überleben.


Aber ist die klinische Tätigkeit wirklich im Allgemeinen durch prospektive, randomisierte Doppelblindstudien abgesichert, die die höchste Stufe der Evidenz abbilden können? Dies muss kritisch hinterfragt werden, denn die richtigen Entscheidungen zu treffen, auch ohne dass es diese ganz harten Daten gibt, macht letztlich einen großen Teil der ärztlichen Kunst aus. Die Fortschritte der Medizin beruhen vor allem darauf, dass medizinische Erkenntnisse sowohl innerhalb eines Berufslebens angesammelt als auch von Generation zu Generation weitergegeben werden. Dass ein Patient mit Verdacht auf einen Knochenbruch geröntgt werden muss, ist zwar evident - es ist aber keineswegs durch Studien abgesichert, dass der Patient durch die Röntgenuntersuchung in Bezug auf Lebensqualität oder Überlebenszeit tatsächlich profitiert. Auch der Wert der extrem großen Anzahl von Ultraschalluntersuchungen in Deutschland ist bei den wenigsten medizinischen Fragestellungen durch entsprechende Studien untermauert.


Die meisten Entscheidungen in der klinischen Praxis beruhen auf dem gesunden Menschenverstand der Mediziner. Alles andere wäre nicht haltbar und ethisch äußerst fraglich. So wundert es, dass für bestimmte Methoden oder Fragestellungen besonders harte Kriterien definiert werden, wie etwa für den Einsatz der Positronen-Emissions-Tomographie (PET). Mit dieser Methode lässt sich zum Beispiel der Traubenzuckerstoffwechsel im Körper untersuchen, der in den meisten Tumorzellen erhöht ist, die somit hochspezifisch entdeckt werden können.

Genauso evident wie die Sinnhaftigkeit einer Röntgenuntersuchung bei einem Knochenbruch ist die der PET in der Kontrolle der Behandlung unter aggressiver Chemotherapie, da nur so frühzeitig überprüft werden kann, ob eine ausgewählte Chemotherapie wirksam ist und fortgeführt werden soll. Dass aber gerade hier ganz andere Kriterien unter Mitwirkung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) angewendet werden, legt den Schluss nahe, dass es primär nicht unbedingt nur um das Patientenwohl geht, sondern möglicherweise auch um eine Eindämmung der Kosten für diese Untersuchung. Die Forderung des IQWiG, dass nur die Verbesserung der Endpunkte Lebensqualität und Überleben, bewiesen in entsprechenden prospektiven randomisierten Studien, den Einsatz einer Methode rechtfertigt, wirkt grotesk angesichts des breiten weltweiten Einsatzes dieses Verfahrens durch Mediziner. Letztlich wird aber genau durch diese Forderung deutschen Medizinern die Fähigkeit abgesprochen, mit ihrem klinischen Sachverstand über die Verwendung dieses Verfahrens zu entscheiden.

Das wesentliche Merkmal der Schwarmintelligenz ist die "konsensbasierte" Entscheidung, geprägt durch Entscheidungen Einzelner, die zum Wohl des Kollektivs im Sinne der Gemeinschaft beitragen. Diese Schwarmintelligenz, die einen wichtigen Bestandteil der Entwicklung der modernen Medizin ausmacht, wird bei der Forderung nach der Untermauerung des klinischen Handelns durch prospektive Studien völlig außer Acht gelassen. Natürlich, es gibt auch hier Gegenargumente und -beispiele. So war der Aderlass jahrhundertelang klinische Praxis - nicht nur bei der Hämochromatose (einer Erkrankung, bei der der Aderlass tatsächlich sinnvoll eingesetzt werden kann und heute auch noch eingesetzt wird) - sondern bei einer Vielzahl von anderen Erkrankungen.

Sicher werden wir in der Zukunft erfahren, dass einige der heute praktizierten Untersuchung- und Behandlungsverfahren unnötig oder sogar kontraproduktiv sind. Nichtsdestotrotz müssen Ärztinnen und Ärzte vom heutigen Stand der medizinischen Erkenntnis ausgehen, um den Patienten nach aktuellem Stand der Wissenschaft optimale Behandlungsmöglichkeiten zukommen zu lassen. Wir können nicht für alles auf evidenzbasierte Daten warten, ansonsten müssten wir viele Schritte zurückgehen und aktuell "evidente" Grundsätze verlassen. Als weiteres Beispiel sei hier das weite Feld der Schutzimpfungen erwähnt. Prospektive randomisierte Studien zu verlangen, die den Wert der Schutzimpfung bei den zu berücksichtigenden Erkrankungen belegen, ist ohne Zweifel unethisch.

Der Schwarmintelligenz von Ärzten und Patienten zum Wohl des Einzelnen hat das am 1. Januar 2012 in Kraft getretene Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VStG) Rechnung getragen, indem es den sogenannten "Nikolausbeschluss" des Bundesverfassungsgerichtes vom 6. Dezember 2005 (BvR 347/98) aufgenommen und berücksichtigt hat. Darin heißt es, dass "ein Patient mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung nicht von einer von ihm gewählten, ärztlich angewandten Methode ausgeschlossen werden darf, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht". Hier wird also ganz bewusst der Forderung nach evidenzbasierter Medizin eine Absage erteilt und vielmehr Medizinern und Patienten eine davon unabhängige Entscheidungsfähigkeit unterstellt.

Selbstverständlich muss in unserem kommerzialisierten Gesundheitssystem darauf geachtet werden, dass es zu keinem unsinnigen Einsatz der Methode aus nichtmedizinischen Gründen kommt - dies lässt sich aber durchaus sinnvoll regeln, so beispielsweise durch die Absicherung der Entscheidung für oder gegen ein PET durch einen Beschluss kompetenter Gremien. Diese können etwa sogenannte "Tumorboards" sein, also Zusammenkünfte von spezialisierten Medizinern verschiedener Disziplinen. Auch die nationalen und internationalen Leitlinien bilden wichtige Entscheidungshilfen für die adäquaten Untersuchungsmethoden. Die hier versammelte Kompetenz stellt die erforderliche Schwarmintelligenz dar, die letztlich die hohe Qualität der modernen Medizin ausmacht, welche sich hochentwickelte Staaten leisten können.

FRANK GRÜNWALD

Der Autor ist Direktor der Klinik für Nuklearmedizin am Universitätsklinikum Frankfurt.