Krebsstudie im Kreuzfeuer

Quelle: Frankfurter Allgemeine Zeitung vom 19.06.2013, Nr. 139, S. N1
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Sinkt durch das breite Brustkrebs-Screening die Sterblichkeit? Englische Forscher sagen nein.
Hierzulande warnt man vor zu voreiligen Schlüssen.

Eine britische Studie hat in der vergangenen Woche die Debatte über den Nutzen des Mammographie-Screenings befeuert. Epidemiologen aus Oxford haben die Entwicklung der Brustkrebssterblichkeit über die vergangenen 39 Jahre in England analysiert und nach markanten Veränderungen in den Daten gesucht. Toqir Mukhtar und ihre Kollegen wollten wissen, ob es einen Punkt in der Trendkurve gibt, bei dem die Brustkrebssterblichkeit abnimmt, und ob dieser mit der Einführung des Mammographie-Screenings zu tun hat? Die kurze Antwort lautet: Nein. Die britischen Forscher haben in ihrer Studie keinen Einfluss des Mammographie-Screenings auf den Rückgang der Brustkrebssterblichkeit in England ausmachen können. Seit 1985 sterben dort zwar immer weniger Frauen an Brustkrebs, aber der größte Rückgang der Brustkrebssterblichkeit war bei den Frauen unter 40 Jahren zu sehen, denen kein Screening angeboten wird. Zudem wurde erst 1988 mit dem Screening begonnen. Dass einzelne Frauen von dem Mammographie-Screening profitieren können, stellen die Wissenschaftler um Mukhtar jedoch nicht in Abrede ("Journal of the Royal Society of Medicine", Bd. 106, S. 234).

Hans-Werner Hense, Epidemiologe an der Universität Münster, hält die Schlussfolgerung der Briten allerdings für zu kurz gegriffen. Hense hat vom Bundesamt für Strahlenschutz den Auftrag erhalten, zu prüfen, wie man hierzulande den Rückgang der Bruststerblichkeit infolge des Screenings messen kann. "Die britische Studie ist eine Trendanalyse", sagt Hense im Gespräch. "Man kann aus einer Trendanalyse nicht auf die Wirkung einer einzelnen Größe schließen, also auf das Screening. Die Mortalität wird auch durch andere Faktoren beeinflusst, zum Beispiel durch die Neuerkrankungsrate und den Therapiefortschritt."

Die Neuerkrankungsrate stieg lange Zeit kontinuierlich an, was die britische Studie auch belegt. Wenn mehr Frauen an Brustkrebs erkranken, sterben vermutlich auch mehr daran. Der Anstieg hatte in der Vergangenheit unter anderem mit der zuhauf verordneten Hormonersatztherapie gegen Wechseljahresbeschwerden zu tun. "Die Einnahme der Hormone at wahrscheinlich dazu beigetragen, dass die hormonempfindlichen Tumore schneller gewachsen sind", sagt Hense. Ein Teil des Anstiegs geht aber auch auf Überdiagnosen zurück.

Es gehört zu den Nachteilen des Screenings, dass auch Tumore in recht frühen Stadien entdeckt werden, die niemals Probleme bereitet hätten, aufgrund des Screenings nun aber nach den Leitlinien behandelt werden. Hense verweist zudem auf die wechselseitige Abhängigkeit von Therapie und Screening. Das Mammographie-Screening kann die Brustkrebssterblichkeit nicht senken, wenn die entdeckten Tumore nicht angemessen behandelt werden. Eine vor sieben Jahren im "New England Journal of Medicine" erschienene Studie hat bereits darauf hingewiesen, dass die Effekte von Therapie und Screening nicht einfach addiert werden können und vermutlich auch nicht voneinander zu trennen sind (Bd. 353, S. 1784).

Sylvia Heywang-Köbrunner, Leiterin des Referenzzentrums Mammographie München, sieht  die britische Studie ebenfalls skeptisch. Dass der Rückgang der Brustkrebssterblichkeit bei Frauen am größten ist, die jünger als 40 Jahre sind, macht sie an der unterschiedlichen Tumorbiologie und den unterschiedlichen Behandlungen fest. Bei jüngeren Patientinnen spiele die Genetik bei der Tumorentstehung eine größere Rolle, bei den älteren der Lebensstil, sagt sie. Außerdem seien in den vergangenen zwei Jahrzehnten überall Programme für Frauen mit erblichem Brustkrebs eingerichtet worden. "Man kann die unter Vierzigjährigen mit Brustkrebs nicht als ungescreente Gruppe betrachten", meint Heywang-Köbrunner. "Frauen mit einem Risiko für erblichen Brustkrebs werden häufig schon aufgrund ihrer Familiengeschichte an spezielle Zentren verwiesen und erhalten dort die auf das rasche Wachstum dieser Tumortypen abgestimmten Früherkennungsangebote. Diese übersteigen die Maßnahmen des bevölkerungsweiten Screenings deutlich. Deshalb wird Brustkrebs bei jüngeren Frauen heute auch viel früher entdeckt und behandelt als in der Vergangenheit. Das hat Auswirkungen auf die Mortalität", so die Gynäkologin weiter. Die britischen Epidemiologen hatten gezeigt, dass die Brustkrebssterblichkeit bei den unter vierzigjährigen Frauen zwischen den Jahren 1988 und 2001 um zwei Prozent pro Jahr abgenommen hatte, zwischen 2001 und 2009 sogar um fünf Prozent. Für Frauen im Alter von 50 bis 64 Jahren sank die jährliche Brustkrebssterblichkeit zwischen 1985 und 1990 um 1,2 Prozent und zwischen 1990 und 2009 um drei Prozent.

Wann wird es in Deutschland die ersten Zahlen zum Rückgang der Brustkrebssterblichkeit geben? "Frühestens im Jahr 2019", sagt Hense. "Wir führen derzeit eine Machbarkeitsstudie durch, die im kommenden Jahr abgeschlossen sein wird. Dann folgt die eigentliche Überprüfung." Einige Behelfsgrößen bescheinigen dem deutschen Programm eine den europäischen Standards entsprechende Qualität. Dazu gehört, dass immer mehr kleinere Tumore und immer mehr Tumore in Stadien mit günstigen Prognosen gefunden werden. Auch bei der Zahl der Intervallkarzinome - das sind Tumore, die zwischen zwei Screenings entdeckt werden - entspricht die im vergangenen Jahr für Nordrhein-Westfalen erhobene Zahl den europäischen Vergleichswerten. Noch keine verbindliche Aussage kann Hense darüber machen, ob mit der Zeit auch immer weniger große Tumore gefunden werden. Denn wenn die Zahl der kleinen Tumore steigt, müsste die Zahl der großen Tumore abnehmen. "Wir sehen einen Trend in diese Richtung", sagt Hense, "aber mehr kann man derzeit noch nicht sagen."

Autorin: Hildegard Kaulen